申請人

身份證號

住所

聯系電話

法定代表人

（負貴人）

占地／營業面積(m2)

經營場所地址

場所性質

工程投資額

（萬元）

總建筑面積

(m2)

類別

新建 擴建 改建（裝飾裝修、改變用途、建筑保溫）

建筑結構

木結構 磚木結構

磚混結構 鋼結構 鋼筋混凝土結構

單位類別

單位名稱

資質等級

法定代表人（身份證號）

項目負責人（身份證號）

聯系電話（移動電話和座機）

建設單位

設計單位

施工單位

監理單位

技術服務

機構

申請事項情況

申請項目

消防驗收和備案抽查

需要聯合踏勘

公眾聚集場所投入使用、營業前消防安全檢查

事項明細

是否需要辦理施工許可 是   否

是否屬于特殊建設工程 是   否

建筑工程施工許可證號、批準開工報告編號或證明文件編號（依法需辦理的）

制證

日 期

建筑名稱

結構類型

使用性質

耐火等級

層數

高度(m)

長度(m)

占地面積(m2)

建筑面積(m2)

地上

地下

地上

地下

裝飾裝修

裝修部位

頂棚     墻面   地面   隔斷   固定家具

裝飾織物 其他

裝修面積(m2)

裝修所在層數

改變用途

使用性質

原有用途

建筑保溫

材料類別

A B1 B2

保溫所在層數

保溫部位

保溫材料

公眾聚集場所投入使用、營業前消防安全檢查

業務辦理

機構

基本情況

建筑名稱

建筑面積

建筑層數

（地上/地下）

建筑高度

使用層數

（地上/地下）

場所所在建筑情況

賓館、飯店 商場 集貿市場

客運車站候車室

客運碼頭候船廳 民用機場航站樓 體育場館

會堂     其他

消防車道     是否暢通： 是 否

消防車登高操作場地是否符合消防安全要求：是 否

室外消火栓    是否完好有效：是 否

水泵接合器    是否完好有效：是  否

消防控制室        是否符合消防安全要求：是  否

消防水泵房        是否符合消防安全要求：是  否

消防電梯          是否符合消防安全要求：是  否

柴油發電機房      是否符合消防安全要求：是  否燃油或燃氣鍋爐房  是否符合消防安全要求：是  否

變壓器室          是否符合消防安全要求：是  否

配電室            是否符合消防安全要求：是  否

其他專用房間：    是否符合消防安全要求：是  否

用火用電

電氣線路設計單位：

電氣線路施工單位：

電器產品是否符合消防安全要求：是  否

場所是否使用燃氣：            是  否

燃氣類型：

燃氣施工（安裝）單位：

燃氣用具是否符合消防安全要求：是  否

場所是否使用燃油            ：是  否

燃油儲存位置及儲量：

其他用火用電情況：

室內裝修

裝修部位

頂棚

地面

隔斷

固定家具

裝飾織物

其他

裝修材料燃燒性能等級

申請人保證：本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產生的一切后果。

法定代表人（負責人） /經營者簽字：            （公章）

年     月 日

序號

事項名稱

申報材料名稱

1

事項申請

經營性項目“驗收即開業“ 申請表（一式一份）

2

消防驗收和備案抽查

建設工程消防驗收備案表或特殊建設工程消防驗收申請表

消防工程竣工驗收報告

涉及消防的工程竣工圖紙

3

公眾聚集場所投入使用營業前消防安全檢查

營業執照

4

消防安全制度、滅火和應急疏散預案

5

場所平面布置圖、場所消防設施平面圖

6

法律、行政法規規定的其他材料